Telangiectasia de aranha

A telangiectasia de aranha, também conhecida como nevo de aranha, é uma doença vascular benigna adquirida com uma incidência de 10% a 15% em adultos e crianças saudáveis. A maioria dos casos não está relacionada a doenças dermatológicas ou internas. Muitas mulheres desenvolvem telangiectasia de aranha durante a gravidez ou enquanto tomam anticoncepcionais orais, com resolução espontânea de 6 a 9 meses após o parto ou após a interrupção da medicação. Pacientes com doenças hepáticas geralmente têm nevos de aranha múltiplos e proeminentes. A erupção de um nevo de aranha consiste em uma arteríola central com pequenos vasos sanguíneos distribuídos radialmente, lembrando o corpo e as pernas de uma aranha.

I. Causas e Patogênese

Os nevos aracnídeos não são causados pela proliferação vascular, mas pela dilatação dos vasos existentes. Cirrose hepática, câncer de fígado ou outras doenças hepáticas podem causar nevos aracnídeos de início rápido e múltiplos e proeminentes. Altos níveis de estrogênio são frequentemente detectados no sangue. Se os nevos aracnídeos forem acompanhados por eritema palmar, unhas pálidas com leitos ungueais congestionados, deve-se considerar a cirréia hepática, frequentemente associada a esplenomegalia, ascite, icterícia e tremores. Crianças com doença hepática frequentemente têm múltiplos nevos aracnídeos, embora crianças saudáveis também possam ter mais de cinco nevos aracnídeos.

II. Manifestações clínicas

Essa condição é comum em crianças em idade pré-escolar e escolar, com pico de incidência entre 7 e 10 anos. Aos 15 anos, cerca de 40% das meninas e 32% dos meninos terão pelo menos uma erupção cutânea, que pode persistir por anos. As erupções cutâneas geralmente ocorrem no rosto, pescoço, parte superior do tronco e braços, com as mãos e os dedos das crianças frequentemente afetados. Os nevos aracnídeos são tipicamente vermelho-vivo, com uma pequena pápula vermelha central (diâmetro menor que 1 mm) cercada por pequenos vasos sanguíneos radiantes. O diâmetro total da erupção cutânea é de 0,5 a 1 cm. Pressionar a erupção cutânea faz com que ela desapareça; liberar a pressão mostra o sangue sendo reabastecido da arteríola central para os pequenos vasos circundantes. Às vezes, a pulsação da arteríola central pode ser sentida. Os locais comuns incluem o rosto, abaixo das pálpebras ou a área zigomática, bem como as mãos, antebraços e orelhas. Mulheres grávidas e pacientes com doença hepática também podem ter eritema palmar. Doenças internas graves geralmente resultam em múltiplos nevos aracnídeos.

III. Características Patológicas

A lesão central consiste em uma artéria ascendente com músculo liso em sua parede, ou células do glomérulo vascular entre células endoteliais e a membrana elástica interna. A artéria se expande em uma ampola de parede fina abaixo da epiderme, com ramos arteriais delgados irradiando para fora, dividindo-se em muitos capilares.

IV. Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico é baseado na aparência típica de uma arteríola central com pequenos vasos distribuídos radialmente. Pressionar a arteríola central faz com que ela empalideça; liberar a pressão rapidamente enche os vasos radiais com sangue. O diagnóstico diferencial inclui doenças de telangiectasia, onde as lesões são aglomerados de pequenos capilares dilatados, aparecendo vermelho-púrpura ou vermelho brilhante, sem pulsação.

V. Tratamento

1. Tratamento Geral
   A maioria dos nevos de aranha em crianças se resolvem espontaneamente sem tratamento especial, embora a resolução completa possa levar anos. Para mulheres grávidas, as erupções cutâneas geralmente se resolvem de 6 a 9 meses após o parto ou após a interrupção dos anticoncepcionais orais. Os nevos de aranha em pacientes com doença hepática se correlacionam com alterações na função hepática.
2. Tratamento a Laser
   1. Dispositivos de tratamento a laser
      1. Laser de corante pulsado:
         Altamente eficaz com uma taxa de cura de 70% após um tratamento, 2 a 3 tratamentos resultam em resolução quase completa. O tratamento inicial tem como alvo o centro do nevo aracnídeo com 1-2 pulsos a 6,5-7,7 J/cm². Para lesões maiores que 5 mm, trate os vasos radiantes com pulsos sobrepostos de 10%. Eficaz também para nevos aracnídeos adultos, com efeitos colaterais incluindo púrpura e alterações temporárias de pigmentação.
      2. Nd:YAG com frequência dobrada de 532 nm:
         Eficaz para nevos de aranha, normalmente usando um diâmetro de ponto de 3-4 mm, largura de pulso de 10 ms e densidade de energia de 12-14 J/cm².
      3. Laser Nd de pulso longo :
         Inicialmente, atinja a pápula central com 1-2 pulsos. Os vasos radiais geralmente desaparecem com esse tratamento. Se não, trate ao longo do caminho do vaso.
      4. Laser de comprimento de onda duplo:
         Seguro e eficaz para tratamento de nevos de aranha.
      5. Luz Intensa Pulsada (LIP):
         Muito eficaz para nevos de aranha. Antes do tratamento, combine a área da lesão e o formato com um modelo em um quadro branco. Use um pulso duplo com uma largura de pulso de 2,5-3,0 ms e atraso de 25-40 ms. Melhoria significativa geralmente é vista após uma sessão.
   2. Cuidados com a pele pós-laser:
      Siga os métodos específicos de cuidados com a pele após o laser, conforme descrito para manchas vinho do Porto.

Granuloma Piogênico
Granuloma piogênico (granuloma pyogenicum) é um tumor vascular adquirido, distinto do granuloma inflamatório. O nome "granuloma piogênico" é um equívoco, pois a doença não é infecciosa nem granulomatosa.

I. Causas e Patogênese

A causa exata e a patogênese do granuloma piogênico não são claras. Historicamente, o trauma era considerado uma causa primária, mas grandes estudos mostram que apenas 7% das lesões ocorrem após trauma. Fatores potenciais incluem trauma, alterações endócrinas, oncogenes virais, malformações arteriovenosas menores, fator de crescimento endotelial vascular anormal e anormalidades citogenéticas. Granulomas piogênicos frequentemente se desenvolvem rapidamente em locais recentemente lesionados, possivelmente representando uma resposta anormal do tecido vascular ou fibroso à lesão.

II. Manifestações clínicas

O granuloma piogênico pode ocorrer em qualquer idade e não apresenta diferença significativa de gênero. Ele ocorre comumente em áreas propensas a traumas, como rosto, cabeça, dedos, pés e parte superior do tronco. As lesões são tipicamente pápulas ou nódulos poligonais, frágeis, vermelhos brilhantes e únicos, com um pedúnculo, variando de alguns milímetros a vários centímetros. Eles são macios, sangram facilmente e podem ulcerar, formando uma superfície semelhante a um granuloma coberta por uma crosta marrom-escura. As lesões aparecem repentinamente e crescem rapidamente, eventualmente encolhendo e se tornando fibróticas se não forem tratadas.

Granulomas piogênicos podem ser distribuídos segmentarmente, subcutâneos, intravenosos ou induzidos por drogas (por exemplo, por retinoides ou quimioterapia). Granulomas durante a gravidez frequentemente ocorrem na boca, especialmente nas gengivas.

III. Características Patológicas

As lesões exibem crescimento interno de tecido epidérmico normal, formando uma faixa de constrição semelhante a um colar. As células endoteliais proliferam em um padrão lobular. Em lesões maduras, as células endoteliais se agrupam em massas sólidas, com a maioria das áreas mostrando formação de lúmen, variando de semelhante a uma fenda a significativamente dilatado. As células endoteliais em muitos lúmens estão inchadas e se projetam para dentro do lúmen. As lesões iniciais mostram inflamação mínima, enquanto as lesões mais antigas geralmente apresentam alterações inflamatórias secundárias.

IV. Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico é baseado na ocorrência em qualquer idade e em qualquer local, geralmente após trauma. Se o diagnóstico for desafiador, uma biópsia pode confirmá-lo. O diagnóstico diferencial inclui principalmente hemangioma morango, caracterizado por uma aparência nodular suave, vermelho escuro ou vermelho brilhante que aparece dentro de semanas após o nascimento, cresce rapidamente em alguns meses e regride gradualmente após 1-2 anos.

V. Tratamento

1. Tratamento Geral
   Se houver gatilhos traumáticos claros, remova a causa. Granulomas relacionados à gravidez geralmente se resolvem espontaneamente no pós-parto, então o tratamento geralmente é adiado até depois do parto.
2. Tratamento medicamentoso
   Imiquimod tópico e cremes retinoides podem tratar granuloma piogênico. Lesões recorrentes com lesões satélites podem exigir injeções locais ou sistêmicas de corticosteroides. Lesões grandes podem ser tratadas com injeções intralesionais de bleomicina.
3. Tratamento Cirúrgico
   As opções cirúrgicas incluem excisão completa, curetagem e eletrodissecação da base para reduzir o risco de recorrência. Escleroterapia, cauterização química (por exemplo, nitrato de prata, ácido tricloroacético) e crioterapia são eficazes.
4. Tratamento a Laser
   1. Dispositivos de tratamento a laser:
      1. Lasers de argônio e dióxido de carbono:
         Eficaz para granuloma piogênico, com desfechos de tratamento sendo a lesão se tornando cinza-esbranquiçada. Repita o tratamento a cada 3-4 semanas, se necessário.
      2. Laser de corante pulsado:
         A eficácia do tratamento é imprevisível. Lesões espessas podem resistir à penetração, exigindo compressão da placa de vidro para atingir vasos mais profundos antes de remover a placa para tratar lesões superficiais. Sobreponha os pulsos no local até que a cor fique cinza-esbranquiçada, semelhante a lasers contínuos, lasers de vapor de cobre e lasers de corante de 577 nm.
      3. Laser de comprimento de onda duplo:
         Apresenta eficácia significativa no tratamento de granuloma piogênico, melhorando a absorção específica do laser e a profundidade de penetração, geralmente exigindo de 1 a 3 tratamentos.
   2. Cuidados pós-laser:
      Siga os métodos específicos de cuidados com a pele após o laser, conforme descrito para manchas vinho do Porto.

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