Malformações venosas

Visão geral

Malformações venosas referem-se a doenças venosas congênitas e adquiridas envolvendo veias de grande calibre, excluindo manchas vinho do porto (malformações microvenosas). Estas incluem hemangiomas venosos cavernosos, tumores venosos, dilatação venosa facial, dilatação venosa e varicosidades dos membros, malformações venosas esclerosantes faciais, angioceratoepitelioma da pele, tumores glômicos venosos do leito ungueal, granulomas vasculares piogênicos, hemangiomas fibrosos dentais, varicosidades da veia jugular externa e malformações venosas em favo de mel dos membros. Exceto as duas últimas, que requerem tratamento cirúrgico, todas as outras podem ser tratadas com vários tratamentos a laser e cirurgia a laser de retalho. A terapia a laser é dividida em excisão cirúrgica a laser e fototermólise seletiva. O primeiro é adequado para granulomas vasculares piogênicos e hemangiomas fibrosos dentais, enquanto o último é usado para malformações venosas cavernosas, lagos venosos, dilatação venosa facial, dilatação venosa de membros e varicosidades, malformações venosas esclerosantes faciais e angio-ceratoepitelioma de pele. Malformações venosas cavernosas profundas devem ser tratadas principalmente com terapia a laser de retalho, com casos maiores e mais complexos exigindo uma combinação de escleroterapia, excisão cirúrgica parcial e termocoagulação por radiofrequência.

As malformações venosas afetam principalmente a aparência dos pacientes, causam dor, cálculos venosos e sangramento, e prejudicam funções como deglutição, fala, visão e função sexual. Malformações venosas orofaríngeas graves podem levar a distúrbios respiratórios e do sono, e o inchaço venoso laríngeo pode causar resultados mais graves, como sufocamento, piorando com a idade. Malformações venosas multifocais sistêmicas geralmente carecem de tratamentos eficazes, impactando a qualidade de vida, exigindo, portanto, métodos de tratamento clínico combinados.

Tratamento a Laser

1. Laser Nd: YAG contínuo

O tratamento a laser de malformações venosas tem uma longa história, com métodos estabelecidos quando o laser Nd: YAG foi desenvolvido pela primeira vez. O laser infravermelho (1064 nm) é fortemente absorvido pela hemoglobina reduzida dentro dos seios da lesão (taxa de absorção de 65%), convertendo energia luminosa em calor para coagular, desnaturar e necrosar células epiteliais de revestimento, induzindo fibrose e fechando o lúmen para eliminar a massa. Varizes superficiais orais e faciais comumente ocorrem na língua, gengivas, palato mole, lábios, bochechas e região molar posterior, com lesões solitárias ou múltiplas. Outro tipo ocorre em pessoas com mais de 60 anos, apresentando-se como lesões isoladas nos lábios, bochechas e palato, essencialmente tumores glômicos venosos formados devido a trauma, frequentemente com trombose. Os lasers de comprimento de onda infravermelho eficazes incluem Nd: YAG de 1064 nm, lasers semicondutores (890 nm, 900 nm, 980 nm), aplicados continuamente a 15-30 W, com lesões azuis ou roxas contraindo-se imediatamente e ficando pálidas. A maioria das malformações venosas superficiais são curadas após 1-2 tratamentos a laser, com lesões maiores exigindo múltiplas sessões.

2. Laser Nd: YAG de pulso longo

Malformações venosas envolvendo pele e mucosa facial são melhor tratadas com lasers Nd: YAG de pulso longo, como o laser Gente YAG da Candela e o laser Cynergy da Cynosure, oferecendo excelentes resultados estéticos e de tratamento para malformações venosas faciais e corporais. Os parâmetros de tratamento variam com base no tamanho da lesão, com o laser da Candela usando resfriamento dinâmico de 180-240J/cm² definido para 20-30ms/20ms/20ms, e o da Cynosure usando 20-40J/cm², com uma largura de pulso de 20-30ms e resfriamento de ar frio de 1-2 níveis. Configurações incorretas de parâmetros podem causar reações adversas ou complicações graves.

3. Laser semicondutor de 980 nm

Desde 2000, os lasers semicondutores ganharam popularidade, usando comprimentos de onda de 532 nm, 810 nm e 980 nm. O laser de 980 nm, escolhido por sua penetração mais profunda, é usado para fotocoagulação de malformações venosas. É usada infiltração local ou anestesia em bloco com lidocaína a 2%. O laser opera em modo contínuo a 13-16 W, mantendo uma distância sem contato de 0,5-1,0 cm da lesão até que ocorra contração efetiva e palidez. O tratamento excessivo pode causar sangramento intraoperatório e ruptura da lesão. O tratamento pós-operatório inclui antibióticos profiláticos e medicamentos anti-inflamatórios para reduzir a dor e outras complicações.

4. Laser de dióxido de carbono

O laser de dióxido de carbono, usando um modo de faca de luz, é absorvido fortemente por moléculas de água em um comprimento de onda infravermelho de 1600 nm, com penetração superficial. É adequado para lesões com trombose. Após anestesia local, uma configuração de potência de 5 W é usada para o design inicial da incisão, seguida por corte no modo focado de 10-20 W para expor e excisar a lesão, com sutura em camadas para fechar a ferida.

5. Tratamento a laser de retalho

Malformações venosas profundas cobertas por tecido normal requerem tratamento com laser de retalho, pois a exposição direta ao laser não consegue penetrar na lesão. Os métodos tradicionais incluem cirurgia, escleroterapia e inserção de agulha de cobre, mas têm limitações e riscos de recorrência. Recentemente, um método de termocoagulação por micro-ondas combinado com excisão cirúrgica mostrou vantagens na redução do sangramento, aumento das taxas de excisão e melhoria dos resultados. Experimentos de irradiação com laser Nd: YAG em nervos faciais de animais estabeleceram parâmetros seguros de dosagem de laser, prevenindo danos aos nervos durante a aplicação clínica. O tratamento com laser de retalho envolve dissecção sequencial e coagulação a laser da lesão a 70-100J/cm², com irrigação com solução salina gelada para prevenir danos térmicos aos nervos. Este método reduz efetivamente o sangramento intraoperatório, simplifica os procedimentos e protege os nervos faciais, melhorando os resultados para malformações venosas profundas em várias regiões, incluindo as áreas da parótida, masseter, submandibular e faríngea, com alívio significativo dos sintomas.

Relatórios de 1999 a 2005 detalham o tratamento bem-sucedido de laser de retalho de 362 casos de malformação venosa profunda, com alta taxa de eliminação de lesões e complicações mínimas. O laser semicondutor de 980 nm também foi amplamente adotado em disciplinas cirúrgicas, preservando o tecido e a estrutura normais. A hemostasia intraoperatória com laser infravermelho melhora muito a segurança e a eficiência cirúrgicas, reduzindo a dosagem da anestesia e os riscos cirúrgicos.

Ao tratar malformações venosas profundas de membros, um torniquete é essencial para minimizar o sangramento e manter um campo cirúrgico limpo. A avaliação pré-operatória do tamanho e volume da lesão é crucial, evitando tratamento excessivo de sessão única. Diferentes tipos venosos requerem técnicas de laser específicas, com malformações venosas em favo de mel contraindicadas devido ao risco de sangramento. A imagem de ressonância magnética auxilia na diferenciação e no planejamento do tratamento.

O tratamento a laser de retalho é adequado para 80% das malformações venosas profundas, com métodos combinados para lesões grandes, garantindo controle efetivo e preservação da função normal do tecido. Pesquisas em andamento focam em novos métodos de tratamento.

Principais complicações do tratamento a laser para malformações venosas

1. Inchaço pós-operatório: ocorre de 24 a 72 horas após o tratamento, exigindo medicação profilática, como esteroides e antibióticos.
2. Ulceração e dor da lesão: comuns de 1 a 2 semanas após o laser, evitáveis pelo monitoramento da dosagem do laser e pela resposta imediata do tecido.
3. Sangramento Pós-operatório: Ocorre dentro de duas semanas, prevenível evitando dosagem excessiva de laser. Pacientes idosos e frágeis precisam de nutrição pós-operatória aprimorada e movimentação limitada do local do tratamento.

A principal complicação do tratamento a laser de retalho é o dano nervoso, prevenível por exposição cirúrgica cuidadosa, hemostasia e resfriamento com solução salina gelada durante o uso do laser. Outras complicações incluem exsudação excessiva e formação de espaço morto, controladas por bandagem de compressão apertada e uso de dispositivo de drenagem apropriado.

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