Vitiligo

O vitiligo é uma doença de pele comum que ocorre na pele e nas mucosas e é caracterizada por despigmentação local ou generalizada, que afeta principalmente a estética.

I. Etiologia e patogênese

A etiologia e patogênese do vitiligo ainda não são totalmente compreendidas. Atualmente, acredita-se que indivíduos com predisposição genética podem ser estimulados por múltiplos fatores internos e externos, induzindo anormalidades na função imunológica, função neuroendócrina mental, função metabólica, etc., o que leva à perda da função da tirosinase em melanócitos na junção da epiderme e derme, causando oxidação da tirosina em distúrbios de formação de melanina bloqueados por DOPA e, finalmente, causando despigmentação da pele.
1. A teoria genética acredita que os pacientes frequentemente têm um histórico familiar, e geralmente acredita-se que seja uma herança autossômica dominante com diferentes penetrâncias. Estatísticas estrangeiras mostram que a incidência de vitiligo nas famílias dos pacientes é de 18,75%~40%, e estatísticas nacionais mostram que é de 3%~12%. O vitiligo pode ser uma doença genética multigênica, que pode ser devido à deficiência congênita de tirosinase, e os melanócitos perdem a capacidade de sintetizar melanina.
2. Teoria autoimune Pacientes com vitiligo ou suas famílias frequentemente têm outras doenças autoimunes, como doença da tireoide, diabetes dependente de insulina, gastrite atrófica crônica, psoríase, alopecia areata, lúpus eritematoso, etc. Comparado com pessoas normais, a taxa positiva de anticorpos específicos de órgãos no soro de pacientes com vitiligo também é significativamente aumentada, como anticorpos anticélulas parietais gástricas, anticorpos antiglobulina adrenal e anticorpos antitecido adrenal. Foi confirmado que pacientes com vitiligo contêm autoanticorpos contra melanócitos em seu soro, com uma taxa positiva de 27% a 93%, e a taxa positiva e o título de anticorpos estão intimamente relacionados à atividade da doença.
3. Teoria neuropsiquiátrica Os melanócitos se originam da crista neural e as lesões cutâneas clínicas comuns desta doença são simétricas ou segmentares.
distribuição. Trauma pós-operatório e mental podem induzir a ocorrência desta doença. Acredita-se geralmente que a estimulação mental pode levar ao aumento da atividade do sistema monoamina, levando assim a um aumento de norepinefrina, epinefrina ou outras catecolaminas, indicando que o início do vitiligo está relacionado ao sistema nervoso. O nível de B-endorfina no plasma de pacientes com vitiligo é significativamente aumentado, e o nível de B-endorfina no fluido tecidual de tipos localizados e segmentares também é significativamente maior do que o da pele não afetada, indicando que a B-endorfina pode estar envolvida no início do vitiligo. 4. Teoria da autodestruição dos melanócitos Esta doença geralmente ocorre em áreas expostas e pigmentadas. Algumas pessoas acreditam que é devido à hiperfunção dos melanócitos epidérmicos, o que promove seu consumo e declínio precoce, e pode ser causado pela produção excessiva ou acúmulo de intermediários como dopa e 5,6-di-hidroxiindol na síntese de melanina pelas próprias células. Experimentos mostraram que fenóis e catecolaminas têm um efeito prejudicial em melanócitos normais ou malignos, levando à ocorrência de vitiligo. 5. Teoria da deficiência relativa de íons de tirosina e cobre Os níveis de cobre ou ceruloplasmina no sangue e na pele de pacientes com vitiligo são reduzidos, resultando em atividade reduzida da tirosinase, afetando assim o metabolismo da melanina. Além disso, certos produtos químicos e medicamentos fotossensíveis também podem induzir esta doença.

II. Manifestações clínicas

1. Manifestações clínicas O vitiligo é adquirido, sem diferenças óbvias de gênero. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em pessoas jovens e de meia-idade. Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem a doença antes dos 20 anos. Alguns pacientes têm sazonalidade óbvia. Geralmente, a doença progride mais gravemente no final da primavera e no início do verão, e melhora no inverno. Pode ocorrer em qualquer parte da pele, mas é mais provável que ocorra em áreas expostas e de atrito, como rosto, pescoço, dorso da mão, punho, antebraço e área lombar sacral. Os lábios, lábios, glande do pênis e mucosa interna do prepúcio também podem ser envolvidos. Em alguns pacientes, manchas brancas são distribuídas unilateralmente ao longo dos segmentos nervosos e, em alguns pacientes, as lesões cutâneas são disseminadas por todo o corpo. Quando as lesões cutâneas ocorrem pela primeira vez, são uma ou várias manchas hipopigmentadas com limites pouco claros, que gradualmente se expandem para manchas claramente despigmentadas com cor branca leitosa. Áreas de pigmento em forma de ilha espalhadas ao redor dos poros podem aparecer nas manchas brancas. O cabelo nas manchas brancas pode ficar branco ou ser normal. Aqueles que se desenvolvem na cabeça podem ter apenas cabelo branco sem manchas brancas. A maioria dos pacientes não apresenta sintomas subjetivos. O curso da doença é crônico e às vezes melhora ou desaparece por conta própria. Durante a progressão da doença, manchas brancas podem migrar para a pele normal. Às vezes, estimulação mecânica como pressão, fricção, queimaduras e trauma também podem causar vitiligo (reação isomórfica). No estágio estável, as lesões cutâneas param de se desenvolver e aparecem como manchas claramente despigmentadas com pigmentação aumentada na borda das lesões.
2. Classificação: De acordo com a extensão e distribuição das lesões cutâneas, a doença pode ser dividida em tipo comum e tipo segmentar.
(1) Tipo comum: É dividido em tipo disperso, tipo generalizado, tipo facioacral e tipo mucoso.
① Tipo disperso: manchas brancas são dispersas, de tamanhos variados, mas principalmente distribuídas simetricamente.
② Tipo generalizado: geralmente se desenvolve a partir do tipo localizado ou esporádico, e a área total de manchas brancas é maior que 50% da superfície corporal.
③ Tipo facioacral: as lesões cutâneas são distribuídas na face e nos membros distais.
④ Tipo de mucosa: as lesões de pele afetam apenas a mucosa.
(2) Tipo segmentar: As lesões cutâneas são distribuídas de acordo com o dermátomo ou uma determinada área de distribuição nervosa.

III. Características patológicas

Além da diminuição ou desaparecimento do número de melanócitos basais e grânulos de melanina, a patologia do tecido do vitiligo geralmente não tem reação inflamatória. Pacientes com vitiligo têm melanossomas e melanócitos reduzidos ou ausentes na camada de células basais. No estágio ativo da lesão, a densidade de melanócitos no centro é cercada por melanócitos anormalmente aumentados, que é de 2 a 1/2 vezes a da área normal na área da borda. No estágio inflamatório inicial, edema epidérmico e formação de esponja podem ser observados na chamada borda elevada do vitiligo, e infiltração de linfócitos e células do tecido pode ser vista na derme. A principal alteração nas lesões de vitiligo estabelecidas é a redução ou mesmo o desaparecimento dos melanossomas nos melanócitos. Não há melanócitos nas lesões despigmentadas tardias.

IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial

Não é difícil diagnosticar esta doença com base nas manifestações clínicas. No entanto, ela precisa ser diferenciada das seguintes doenças. Aprender sem comida fria o tornará sábio
(I) Pitiríase simples A pitiríase simples é comum em crianças, com manchas hipopigmentadas localizadas na face, em vez de manchas despigmentadas, e limites pouco claros das lesões, e frequentemente escamas finas na superfície.
(II) Pitiríase versicolor
Lesões de pitiríase versicolor ocorrem frequentemente no pescoço, tronco e membros superiores. São manchas claras, redondas ou ovais, com muitas escamas na superfície. Fungos são fáceis de encontrar nas lesões.
(III) Nevo anêmico
Nevo anêmico é uma mancha hipopigmentada congênita, geralmente distribuída unilateralmente. Devido aos capilares esparsos na área da lesão, a pele ao redor da mancha branca fica congestionada após fricção ou aquecimento, mas a mancha branca em si não fica vermelha, o que pode ser distinguido do vitiligo. (IV) Manchas pigmentadas
Manchas pigmentadas são manchas claras localizadas que aparecem no nascimento ou logo após o nascimento. Elas são frequentemente distribuídas ao longo dos segmentos nervosos, com limites borrados e sem faixas de pigmentação ao redor delas. Elas são geralmente únicas e duram a vida toda. (V) Hipopigmentação pós-inflamatória
A hipopigmentação pós-inflamatória tem um histórico de doença primária, como eczema, dermatite, psoríase, etc. A hipopigmentação é limitada às lesões cutâneas da doença primária, geralmente é temporária e pode se recuperar sozinha.

V. Tratamento

O principal objetivo do tratamento desta doença é controlar a progressão das lesões cutâneas e promover a restauração das manchas brancas. A seleção das medidas de tratamento considera principalmente a área, o tipo, a localização, a idade e o curso da doença. O princípio do tratamento é tratar o mais cedo possível e adotar uma terapia abrangente personalizada (combinação de medicina chinesa e ocidental, combinação de medicamentos externos e internos, combinação de medicamentos e fisioterapia, combinação de medicamentos e fisioterapia e tratamento cirúrgico) de acordo com diferentes pacientes, tanto quanto possível. O tratamento deve ser de longo prazo, e cada curso de tratamento deve durar pelo menos 3 meses.
(I) Tratamento com glicocorticoides
O tratamento tópico com glicocorticoides é adequado para lesões de pele com manchas brancas de menos de 10% de área. Use hormônios superpotentes ou potentes. As melhores áreas de tratamento são o rosto e o pescoço, mas deve-se prestar atenção às reações adversas do uso prolongado de hormônios. Atualmente, os inibidores de calcineurina são recomendados principalmente para lesões de pele no rosto e no pescoço.
O tratamento com glicocorticoide sistêmico é principalmente adequado para pacientes com vitiligo generalizado e rapidamente progressivo. Uma pequena dose de prednisona pode ser tomada oralmente a 0,3 mg/kg por dia durante 1,5 a 3 meses e, em seguida, descontinuada se ineficaz. Após o efeito ser alcançado, a dosagem é gradualmente reduzida em 5 mg a cada 2 a 4 semanas para 1 comprimido em dias alternados e mantida por 3 a 6 meses. Ou o composto betametasona 1 mL, injeção intramuscular, uma vez a cada 20 a 30 dias, pode ser usado 1 vez. Devido às suas muitas reações adversas, o tratamento hormonal sistêmico de longo prazo não é recomendado. Geralmente, para pacientes com progressão rápida, a fim de controlar a doença o mais rápido possível, a dosagem é geralmente dobrada nos primeiros 3 dias e a dosagem é reduzida e interrompida mais cedo. Após a progressão da doença ser rapidamente controlada, o tratamento é continuado com medicina tradicional chinesa e imunomoduladores.

(ii) Inibidores da calcineurina
Os inibidores tópicos de calcineurina incluem pomada de tacrolimus e creme de pimecrolimus. O tempo de tratamento é de 3 meses a 1 ano. As melhores áreas para repigmentação são o rosto e o pescoço. Também pode ser usado em membranas mucosas e genitais. (iii) Derivados da vitamina D
Calcipotriol e tacalcitol tópicos podem ser usados ​​para tratar vitiligo em adultos, aplicados duas vezes ao dia. A vitamina D pode ser combinada com NB-UVB, laser excimer 308, PUVA, etc., ou combinada com hormônios tópicos e inibidores de calcineurina. Calcipotriol ou tacalcitol tópicos podem aumentar a eficácia do NB-UVB no tratamento do vitiligo. Como o calcipotriol e o tacalcitol têm efeitos fotoprotetores contra UVA e UVB, é recomendado usá-los à noite 1 dia antes da fototerapia.
(iv) Medicina tradicional chinesa - geralmente adota diferenciação de doenças combinada com diferenciação de síndromes, que é dividida em dois estágios: estágio progressivo e estágio estável, formando quatro tipos principais de síndromes correspondentes a eles (reumatismo e síndrome do calor, depressão do fígado e estagnação do qi, síndrome de deficiência do fígado e rim, estase sanguínea e síndrome de obstrução). O estágio progressivo é caracterizado por reumatismo, depressão do calor, depressão do fígado e estagnação do qi, e o estágio estável é caracterizado por deficiência do fígado e rim e estase sanguínea. As crianças frequentemente apresentam fraqueza do baço e do estômago. Em termos de tratamento, o estágio progressivo é principalmente para dissipar o mal, dissipar o vento, limpar o calor e a umidade e aliviar a depressão do fígado; o estágio estável é principalmente para nutrir o fígado e o rim, promover a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea e selecionar o medicamento guia do meridiano correspondente de acordo com o local.
(V) Fototerapia e fotoquimioterapia (PUVA) A fototerapia inclui luz ultravioleta de alta energia, laser de hélio-neon, NB-UVB, laser excimer de 308 nm e luz excimer. Como a luz ultravioleta de alta energia tem baixa eficácia, o tempo normal de pigmentação da pele é muito longo e a eficácia do laser de hélio-neon é incerta, com o uso de NB
UVB no tratamento clínico do vitiligo, esses dois tipos de luz são gradualmente eliminados no tratamento do vitiligo. 1. Faixa de comprimento de onda UVB de banda estreita (311 nm) 310~315 nm, comprimento de onda de pico 311 nm. Seu mecanismo de tratamento do vitiligo pode ser promover a liberação de endotelina-1, 1-1a, fator de crescimento básico de fibroblastos (bFGF) pelos queratinócitos e aumentar a expressão da tirosinase dos melanócitos. Além disso, o UVB de banda estreita também pode inibir a função imunológica das células dendríticas da pele e dos linfócitos T. Comparado com o PUVA tradicional, ele tem as vantagens de alta segurança e menos efeitos colaterais. O tratamento sistêmico NB-UVB é adequado para pacientes com idade >9 anos com vitiligo envolvendo uma área de ​​>20%. Também pode ser usado para crianças com idade <9 anos que estão no estágio progressivo de lesões cutâneas generalizadas e podem cooperar estreitamente com o tratamento.
As etapas do tratamento com UVB de banda estreita são as seguintes:
(1) Precauções antes do tratamento: O operador usa óculos de proteção ultravioleta durante o tratamento. Se as lesões estiverem ao redor dos olhos, peça ao paciente para fechar os olhos; se todo o corpo for irradiado, peça ao paciente para usar shorts para proteger as partes reprodutivas.
(2) Método de tratamento: A dose inicial é de 70% da dose mínima de eritema. De acordo com a classificação de fotossensibilidade, os chineses são principalmente subtipo e tipo I de pele. A primeira dose do primeiro é de 0,3~0,5J/cm', e o último é de 0,5~0,7J/cm'. A exposição é dada duas vezes por semana. No estágio inicial do tratamento, a dose é aumentada em 20%~50% a cada vez. Após o aparecimento de eritema leve, a dose é geralmente aumentada em 0~20% a cada vez. A dose única final não excede 3,0J/cm'. (3) Precauções após o tratamento: Durante o tratamento, os pacientes são aconselhados a evitar a luz solar direta na superfície do corpo e aplicar protetor solar na área exposta. Alguns pacientes podem desenvolver fotossensibilidade ao NB-UVB. O número de tratamentos e o curso do tratamento dependem da fotossensibilidade individual (se a área da ilha de pigmento não aumentar após a continuação da fototerapia, a fotossensibilidade é considerada produzida). Após a tolerância ocorrer, você pode descansar por 3 a 6 meses antes de continuar o tratamento.
Laser excimer de 2,308 nm O laser excimer se refere a um laser de gás pulsado contínuo gerado por um dímero excitado. O dímero é composto de um gás inerte e um gás halogênio misturados em uma certa proporção e pressão na forma atômica. Quando a corrente passa, o gás inerte ativado e o gás halogênio podem formar haletos e liberar luz monocromática de um comprimento de onda específico. O laser excimer de 308 nm, também conhecido como laser excimer XeCI, é um dímero composto de gás inerte xenônio e cloro halogênio que libera luz ultravioleta com um comprimento de onda de 308 nm após ser excitado. O diâmetro do ponto do laser excimer de 308 nm é ajustável, com uma faixa de ajuste de 218 mm. A energia de cada pulso pode atingir 3~5,5 mJ/cm', e o mais profundo pode penetrar até 1,5 mm da derme superficial.
O mecanismo do tratamento do vitiligo com laser excimer de 308 nm não é claro e pode incluir os dois aspectos a seguir: ① Induzir apoptose de linfócitos T ativados na lesão, o que pode promover diretamente a apoptose de linfócitos T patológicos; também pode atuar nos queratinócitos, fazendo com que os primeiros produzam a citocina TGF-B1 e induzam indiretamente a apoptose de linfócitos. ② Estimular a proliferação de melanócitos e promover a produção de melanina, promovendo a proliferação de melanócitos não pigmentados na bainha radicular externa dos folículos capilares que não estão envolvidos na produção de melanina e migram para as manchas brancas.
Indicações: Adequado para o tratamento de pacientes com vitiligo local estável com lesões cutâneas menores que 30% na área. Combinado com tacrolimus tópico ou pimecrolimus, etc., sua eficácia pode ser melhorada. Comparado com os métodos de tratamento comumente usados ​​atualmente, as vantagens do laser excimer de 308 nm no tratamento de vitiligo estável são: ① O instrumento é flexível para operar e tem vantagens no tratamento de lesões focais, especialmente rugas. ② O laser excimer de 308 nm tem alta energia e efeito rápido, e também pode reduzir o acúmulo total de raios ultravioleta na pele. ③ O laser excimer de 308 nm atua nas lesões cutâneas na forma de saída pontual, o que não afeta a pele normal circundante e pode reduzir a probabilidade de envelhecimento da pele circundante e câncer de pele.
As etapas da operação de tratamento do laser excimer de 308 nm são as seguintes:
(1) Preparação antes do tratamento: Durante o tratamento, aplique protetor solar ao redor das lesões da pele ou use protetor solar para proteger a pele normal. A equipe de tratamento usa óculos de proteção e o paciente fecha os olhos para protegê-los. O tratamento é indolor, portanto, anestesia epidérmica não é necessária, e nenhum agente de acoplamento gel frio é necessário. Limpe a área de tratamento e desinfete-a com Sanisol.
Selecione a parte superior das nádegas ou a parte inferior das costas do paciente de pele normal que não esteja queimada pelo sol para o teste de dose mínima de irradiação (MED). Selecione a dose inicial com base nos resultados do teste de MED.
(2) Dose de tratamento: A dose inicial de tratamento (ID) é determinada de acordo com a MED e a localização da lesão cutânea. Geralmente é de 0,5 a 1MED, e diferentes doses iniciais de tratamento são selecionadas de acordo com diferentes localizações. A dose de irradiação subsequente depende da reação do eritema na lesão cutânea após a irradiação anterior. Se o eritema durar menos de 24 horas, a dose de tratamento é aumentada em 50 a 100 mJ/cm'' e 25 a 50 mJ/cm'' para crianças. Se o eritema durar de 24 a 48 horas, a dose de tratamento permanece a mesma da anterior. Se o eritema durar de 48 a 60 horas, a dose de tratamento é reduzida em 50 a 100 mJ/cm? e 25 a 50 mJ/cm? para crianças. Se o eritema durar de 60 a 72 horas ou aparecerem bolhas óbvias, dor em queimação, etc., o tempo de tratamento será adiado até que os sintomas acima basicamente diminuam, e a próxima dose de tratamento será reduzida em 100 mJ/cm'.
(3) Frequência do tratamento: 1 a 3 vezes por semana, 2 vezes por semana é mais comum, com um intervalo de 3 a 4 dias entre cada tratamento. Isso pode atingir resultados rapidamente sem causar efeitos colaterais devido ao tratamento muito frequente. Alguns pacientes são combinados com creme de tacrolimus a 3% devido ao crescimento lento do pigmento. A maioria dos pacientes precisa de 10 a 50 tratamentos, com uma média de 35 vezes. De modo geral, o efeito do tratamento no rosto deve ser melhor do que no tronco e membros, e no tronco e membros melhor do que nas extremidades.
(4) Precauções pós-operatórias: A maioria das reações, como sensação de queimação, eritema e bolhas na área de tratamento são relativamente leves. Geralmente, nenhum tratamento especial é necessário. Evite esfregar a área de tratamento. Se necessário, dê o tratamento correspondente para prevenir infecção. A área de tratamento deve ser protegida do sol. 3. Fotoquimioterapia (PUVA) A fotoquimioterapia é um método de combinação de fotossensibilizadores e raios ultravioleta de onda longa (raios ultravioleta de 320 a 482 nm) para tratar doenças. Seu possível mecanismo é: estimulação do vitiligo

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