Cloasma

Cloasma é uma mancha de pigmentação que ocorre frequentemente nas bochechas e na testa de mulheres em idade fértil. Geralmente é distribuída simetricamente e pode existir por um longo tempo ou se desenvolver cronicamente. Na medicina tradicional chinesa, também é chamada de "manchas hepáticas" e "manchas pretas". As causadas pela gravidez também são chamadas de manchas de gravidez, que podem desaparecer após o parto.

1. Causas e patogênese

As causas e patogênese do cloasma ainda não são totalmente compreendidas. Estudos atuais têm mostrado que a radiação ultravioleta, cosméticos, Capítulo 2 Tratamento a laser de doenças pigmentadas da pele
Gravidez, distúrbios endócrinos, certas doenças crônicas, certos medicamentos, insônia, emoções negativas de longo prazo e transmissão estão todos relacionados ao aparecimento do cloasma.
Estudos mostram que a secreção do hormônio estimulante dos melanócitos (MSH) aumenta durante a gravidez, o que pode levar à função ativa dos melanócitos. Foi comprovado que o estrogênio pode estimular os melanócitos a secretar grânulos de melanina, e a progesterona pode promover o transporte e a difusão de fotóforos. As manchas de gravidez são causadas pela ação combinada desses dois hormônios. Mulheres que tomam anticoncepcionais orais e algumas doenças ginecológicas crônicas, como distúrbios menstruais, dismenorreia, anexite, infertilidade, etc. também podem induzir cloasma, e acredita-se que sua ocorrência esteja relacionada a estrogênio e progesterona anormais no corpo.
Os raios ultravioleta também são um importante fator desencadeante do cloasma. Os raios ultravioleta podem aumentar a atividade da tirosinase, estimular a divisão dos melanócitos e proliferar os melanócitos na área irradiada. Portanto, essa doença é frequentemente induzida ou agravada após a exposição ao sol no verão. Também ocorre frequentemente em pacientes com algumas doenças crônicas, como doença hepática, alcoolismo crônico, doença da tireoide e tumores viscerais, indicando que essa doença está relacionada a fatores endócrinos, como ovários, glândulas pituitárias e glândulas tireoides. Além disso, medicamentos orais como clorpromazina e fenitoína sódica também podem induzir o cloasma. Os oligoelementos cobre e zinco também têm um certo efeito no início do cloasma. No passado, acreditava-se que o início do cloasma era principalmente atribuído a distúrbios do metabolismo da melanina. Recentemente, muitos estudiosos demonstraram que, além dos distúrbios do metabolismo do pigmento, a função prejudicada da barreira cutânea na área afetada, as reações inflamatórias e a disfunção microvascular local desempenham um papel importante no aparecimento do cloasma.

2. Manifestações clínicas

O cloasma é mais comum em mulheres, especialmente aquelas em idade fértil, mas também pode ocorrer em homens. As lesões são frequentemente distribuídas simetricamente nas áreas zigomática e da bochecha e têm formato de borboleta, comumente conhecidas como "manchas de borboleta". Elas também podem afetar a testa, dorso nasal, áreas periorbitais ou do queixo. A cor é amarelo-marrom claro, marrom escuro ou café escuro com formas irregulares e bordas claras ou difusas. As lesões geralmente não afetam as pálpebras e a mucosa oral, e não há sintomas subjetivos. A cor das lesões geralmente se aprofunda após a exposição aos raios ultravioleta, e elas geralmente pioram na primavera e no verão e aliviam no outono e no inverno. Além disso, fatores como humor, sono e alterações endócrinas também podem causar leves alterações na cor das lesões. O curso da doença é incerto e pode durar meses ou anos.
1. Classificação tradicional O cloasma é dividido em três tipos com base na distribuição das lesões.
(1) Tipo médio da face: as lesões são distribuídas na testa, bochechas, lábio superior e nariz.
(2) Tipo bochecha: as lesões localizam-se principalmente nas bochechas e no nariz. (3) Tipo mandibular: as lesões localizam-se principalmente na mandíbula, afetando ocasionalmente a zona em "V" do pescoço.

2. Classificação estrangeira Estudiosos estrangeiros dividem esta doença em quatro tipos com base nas mudanças de cor observadas pela lâmpada de Wood e na distribuição dos melanossomas.
(1) Tipo epidérmico: As alterações patológicas se manifestam principalmente como pigmentação na camada basal, camada espinhosa, camada granular e até mesmo no estrato córneo da epiderme. Os processos dendríticos dos melanócitos se estendem para cima, acima da camada basal. O contraste de cores entre a área da lesão e a área sem lesão aumenta quando observado pela lâmpada de Wood.
(2) Tipo dérmico: As alterações patológicas se manifestam como melanófagos ao redor dos vasos sanguíneos na derme. O contraste de cor entre a área da lesão e a área sem lesão não muda quando observada pela lâmpada de Wood.
(3) Tipo misto: O contraste de cor de algumas lesões aumenta quando observadas pela lâmpada de Wood, enquanto algumas lesões não mudam.
(4) Nenhum tipo de alteração: Lesões óbvias podem ser observadas sob luz visível, mas não há aumento de pigmentação sob a lâmpada de Wood. A manifestação histológica é pigmentação na derme.

3. Características patológicas

A formação de melanina na camada basal e na camada espinhosa da epiderme dessa doença é ativa, e a melanina aumenta, mas não há proliferação de melanócitos; partículas livres de melanina podem ser vistas na derme superior ou são fagocitadas pelos melanócitos, e não há infiltração de células inflamatórias.

4. Diagnóstico e diagnóstico diferencial

Esta doença é mais comum em mulheres jovens e de meia-idade. As lesões cutâneas ocorrem principalmente no rosto, principalmente na região zigomática, bochechas e colo do útero. Tem as características de lesões cutâneas amarelo-acastanhadas e piora no verão. Geralmente é fácil de diagnosticar. Esta doença é principalmente diferenciada das seguintes doenças. 1. As sardas são pequenas, dispersas e não fundidas. Geralmente há um histórico familiar. Elas geralmente ocorrem na infância e são mais comuns em mulheres adolescentes. Elas são óbvias no verão e desbotam ou desaparecem no inverno.
2. Melanose de Reil Ocorre frequentemente na testa, região zigomática e lado do pescoço do rosto. Existem manchas semelhantes a pontos, de cor cinza-púrpura a roxo-marrom,
com pequenas escamas pulverulentas anexadas, que mais tarde podem se fundir em pedaços. Pode haver inflamação no estágio inicial. 3. Nevo marrom-azulado da região zigomática As lesões cutâneas são manchas marrom-azuladas com um diâmetro de 1~5 mm. As manchas não se fundem em um pedaço. Elas geralmente aparecem em mulheres por volta dos 20 anos.
4. Nevo Ota Geralmente ocorre no nascimento ou na infância. As lesões cutâneas são distribuídas unilateralmente e podem envolver o globo ocular e as membranas mucosas. São manchas azul-claras, azul-acinzentadas ou preto-azuladas.

5. Tratamento

Devido à complexidade da ocorrência do melasma, não há um amplo consenso sobre o tratamento do melasma. A seguir estão os métodos comuns de tratamento.
(I) Tratamento geral
Em primeiro lugar, os fatores que induzem a doença devem ser eliminados o máximo possível: exposição ao sol, anticoncepcionais, estresse, insônia ou outras doenças crônicas relacionadas. Proteja a pele do rosto, evite limpeza excessiva e estimulação excessiva, preste atenção à hidratação e proteção solar, etc.
(II) Tratamento medicamentoso
1. Tratamento da medicina ocidental, principalmente vitamina C, vitamina E, ácido tranexâmico, glutationa, etc.; para melasma vascular ou vascular dominante, também são necessários medicamentos anti-inflamatórios e medicamentos que melhorem a função vascular.
2. Tratamento com medicina tradicional chinesa: Geralmente, é necessário diferenciar e classificar os medicamentos, como Xiaoyaosan para depressão do fígado e estagnação do qi, Shenlingbaizhusan para deficiência do baço e acúmulo de umidade, Liuweidihuangwan para deficiência de yin do fígado e rim, Taohongsiwutang para estagnação do qi e estase sanguínea. 3. Medicamentos locais: Para lesões de cloasma não vasculares, uma certa concentração de hidroquinona, ácido azelaico, ácido vitamínico A e outros agentes despigmentantes podem ser administrados localmente, mas deve-se observar que esses medicamentos podem causar irritação local da pele, pigmentação pós-inflamatória ou pigmentação irregular e outros efeitos colaterais. A concentração de 20% a 50% do tratamento de peeling com ácido de frutas também pode ser usada para cloasma dominante não vascular; tratamentos de indução local, como arbutina ou L-vitamina C, também podem ter o efeito de clarear o cloasma.
(III) Tratamento a laser
O uso de laser para o tratamento de cloasma sempre foi controverso. Porque alguns pacientes com cloasma terão reação de pigmentação pós-inflamatória óbvia após o tratamento a laser, ou pode ocorrer recorrência de curto prazo após o tratamento. À medida que a pesquisa se aprofunda, alguns especialistas nacionais dividem o cloasma em tipo vascular e tipo pigmentar, e nossa escolha do momento do tratamento a laser para cloasma gradualmente se tornou clara. O cloasma pigmentado é a consequência da inflamação, enquanto o tipo vascular é um sinal de que a inflamação está ocorrendo. Quando a inflamação está ocorrendo, o uso do tratamento a laser levará ao agravamento da inflamação, o que por sua vez torna os melanócitos mais ativos e produz pigmentação pós-inflamatória. Portanto, defendemos apenas o uso do tratamento a laser quando o cloasma está no estágio pigmentar. 1. Laser Q-switched Os comprimentos de onda são 1064 nm, 755 nm, 694 nm e 532 nm, e a largura do pulso é de 5 a 10 ns. O princípio de remoção de partículas de pigmento do cloasma ainda se baseia no efeito fototérmico seletivo, ou seja, as partículas de pigmento absorvem seletivamente a luz de um determinado comprimento de onda e então se expandem e se rompem rapidamente para formar pequenos fragmentos, que são então englobados pelos fagócitos no corpo e excretados do corpo, enquanto os tecidos normais não serão rompidos ou danificados.
Como o melasma é caracterizado por células pigmentares anormalmente ativas na fisiopatologia, alguns estudiosos propuseram uma nova teoria de tratamento a laser para melasma com base na experiência adquirida com a exploração a laser anterior do tratamento do melasma: fototermólise seletiva subcelular. Como as células pigmentares do melasma são ativas, para minimizar os danos do laser ao tecido normal da pele e à membrana basal, evitando assim o agravamento do melasma, a seleção de energia é fotoblastar seletivamente apenas as partículas pigmentares nas células pigmentares e tentar evitar ou reduzir a ativação das células pigmentares. A função das células pigmentares é inativada ou inibida por meio de múltiplas fotoblastos de pequenas doses. Ao mesmo tempo, múltiplas fotoblastos de partículas pigmentares podem tornar as partículas pigmentares menores e mais propícias à fagocitose e excreção.
Os lasers Q-switched de 532 nm, 694 nm e outros lasers de comprimento de onda curto são mais absorvidos pela melanina epidérmica, causando danos às células do tecido. Durante o processo de reparo, a pigmentação é facilmente causada devido à produção ativa de melanina reativa. No passado, os tratamentos de luz Q-switched de 1064 nm e 755 nm para melasma usavam pequenos pontos, alta energia e poucos tratamentos, o que geralmente causava danos ao tecido da pele circundante e à membrana basal, e também eram propensos ao efeito colateral de aumento da pigmentação. No entanto, nos últimos anos, os lasers Q-switched emerald de 755 nm e Q-switched Nd:YAG1064 nm usaram grandes pontos, baixa energia e múltiplos tratamentos, o que obteve bons resultados, com reações leves no tecido, evitando e reduzindo a pigmentação pós-inflamatória e gradualmente se tornando as principais opções de tratamento a laser para asiáticos.
As etapas do tratamento são as seguintes:
(1) Precauções pré-operatórias.
① Antes da cirurgia, o médico deve primeiro determinar se as lesões de melasma estão em um estágio de pigmentação estável.
② Nenhum histórico de exposição solar no período de 1 mês antes do tratamento.
③ Para aqueles com inflamação da pele facial, a inflamação facial deve ser controlada primeiro.
(2) Limpe o rosto antes da cirurgia. Pacientes com cloasma devem usar um limpador facial suave para limpar o rosto antes da cirurgia e desinfetar a área cirúrgica com Sanisol de rotina.
(3) Anestesia de superfície/anestesia geral. Não é necessária anestesia.
(4) Proteção ocular. O operador e o paciente devem usar óculos de proteção especiais.
(5) Resposta ao tratamento intraoperatório. Geralmente, um ponto de 6~8mm é usado, e a densidade de energia é geralmente de 2~3mJ/cm?. Após a irradiação, a pele apresentará rubor leve.
(6) Tratamento da área cirúrgica após a cirurgia. Imediatamente após a cirurgia, uma máscara médica para cuidados com a pele ou tratamento de indução com função de reparo da função de barreira da pele facial é administrado para prevenir sintomas de microlesões, como ressecamento e sensibilidade da pele causados ​​pelo laser.
(7) Precauções pós-operatórias.

① Após o tratamento a laser, o rosto deve ser lavado e a maquiagem deve ser aplicada de forma suave e sem atrito, e a pele do rosto deve ser hidratada e reparada sob a orientação de um médico.
②) Durante o intervalo entre dois tratamentos, o protetor solar deve ser usado rigorosamente para evitar a exposição ao sol.
③ A incidência de efeitos colaterais deste método de tratamento a laser é baixa. Ocasionalmente, o agravamento da pigmentação ou manchas de hipopigmentação secundárias são geralmente recuperados em 2 a 6 meses. Se ocorrer pigmentação, o próximo tratamento deve ser escolhido após a pigmentação ser restaurada. (4) A frequência do tratamento é geralmente uma vez por semana e, na maioria das vezes, são necessários de 5 a 10 tratamentos.
2. Tratamento a laser fracionado A tecnologia a laser fracionado é um conceito técnico entre métodos de tratamento ablativos invasivos e não ablativos não invasivos. Os lasers fracionados são divididos em duas categorias: lasers fracionados não ablativos e lasers fracionados ablativos. Seu mecanismo de ação é uma extensão da teoria fototérmica seletiva tradicional, ou seja, efeito fototérmico fracionado. A água do tecido é a base de cor alvo do laser fracionado. O laser fracionado gera um pequeno feixe disposto em uma matriz para atuar na pele. Depois que a água do tecido da pele absorve a energia do laser, ela forma múltiplas zonas de dano térmico microcolunar (zonas de dano microtérmico MTZ), que então causam uma série de reações bioquímicas da pele, alcançando os efeitos de endurecimento da pele, rejuvenescimento da pele e remoção de manchas. O MTZ tem um diâmetro de 50~150pm e uma profundidade de 400~1000um. O MZ gerado por centímetro quadrado de pele na área tratada pode ser diferente devido aos diferentes designs de pontos de feixe do instrumento. Por exemplo, a série FraxeSR tem duas densidades de 125MTZ/cm' ou 250MTZ/cm'. Apenas 12%~20% da pele na área tratada forma MTZ. O laser de ponto forma uma zona circular de coagulação do tecido ou zona de dano térmico ao redor de cada MTZ, e a periferia é tecido normal não danificado, o que pode acelerar o reparo e a regeneração da pele danificada, encurtar o período de reparo da ferida após o tratamento e reduzir a pigmentação.
O laser de ponto usado no tratamento do melasma é um laser de ponto não ablativo com um comprimento de onda de geralmente 1540 nm ou 1550 nm. Ao contrário do laser ablativo, ele não danifica o estrato córneo epidérmico, e o tecido epidérmico restante coagula, mas não vaporiza. Seu MTZ inclui o tecido epidérmico sob o estrato córneo e o tecido dérmico em diferentes profundidades. Isso não apenas retém a função de barreira da pele, mas também danifica diretamente os melanócitos, grânulos de melanina e queratinócitos das lesões de melasma através da zona de microaquecimento gerada pelo laser de ponto. Esta é uma opção relativamente segura e eficaz para o tratamento do melasma. Atualmente, é aprovado pelo FDA para o tratamento do melasma. No entanto, o tratamento a laser fracionado também tem o problema de pigmentação e recorrência. As etapas da operação de tratamento do laser fracionado são as seguintes: (1) Precauções pré-operatórias e operação: O mesmo que o tratamento a laser Q-switched do melasma. (2) Resposta ao tratamento intraoperatório. As configurações específicas dos parâmetros durante o tratamento devem ser ajustadas pelo clínico de acordo com o tipo de pele do paciente, lesões de melasma e resposta ao tratamento. Em princípio, é recomendado escolher um ponto pequeno, energia ligeiramente menor e baixa densidade de pontos. Geralmente, o ponto final do tratamento é o aparecimento de leve vermelhidão e edema na área da lesão. (3) Tratamento pós-operatório da área cirúrgica. Imediatamente após a cirurgia, aplique uma bolsa de gelo na área de tratamento por 15 a 30 minutos. Aplique produtos de reparo da pele, como fator de crescimento epidérmico.

(4) Precauções pós-operatórias.

① Evite lavar o rosto ou tomar banho 2 a 3 dias após a cirurgia a laser.

② A área cirúrgica pode descascar ou ter pequenas crostas. Geralmente, as crostas cairão após 7 a 10 dias. Tenha cuidado para deixá-las cair naturalmente. Depois que as crostas caírem normalmente, você pode usar cuidados com a pele e maquiagem normalmente. Durante o tratamento, coopere com os cuidados de hidratação facial para obter o melhor efeito após o tratamento.
③ Durante o intervalo entre dois tratamentos, você precisa usar estritamente protetor solar para evitar a exposição ao sol.
É recomendado que haja um intervalo de 1 mês entre dois tratamentos. Geralmente, após 4 tratamentos, a eficácia deve ser avaliada e se deve continuar este método de tratamento deve ser avaliado.
Alguns pacientes ainda terão pigmentação temporária, que geralmente leva de 2 a 6 meses para se recuperar. Suspenda o tratamento a laser durante o período de recuperação da pigmentação.
3. Terapia de luz pulsada intensa (IPL) A luz pulsada intensa (IPL) é uma luz visível de amplo espectro incoerente emitida por uma lâmpada de xenônio com um comprimento de onda de 500~1200nm, selecione o filtro correspondente de acordo com a qualidade da pele do paciente e lesões cutâneas, filtre a luz de diferentes comprimentos de onda para o tratamento de lesões cutâneas, a largura do pulso é ajustável e 1~3 pulsos podem ser selecionados para cada disparo. Seu princípio de funcionamento é o mesmo do laser Q-switched, que ainda é um efeito fototérmico seletivo, então problemas de pigmentação também são suas indicações. A largura do pulso IPL é uma fonte de luz de nível de milissegundos, que não pode concentrar instantaneamente a energia de pico para explodir melanossomas e não pode destruir efetivamente as partículas de melanina na derme. Comparado com lasers Q-switched, o IPL tem uma largura de pulso longa e baixa energia, causando menos reação de dano ao tecido e menos pigmentação após o tratamento. Nos últimos anos, observações de grandes amostras do tratamento de IPL de melasma foram relatadas na China, e acredita-se que o IPL seja seguro e eficaz para o tratamento de melasma refratário em asiáticos. Atualmente, o IPL de quarta geração usa tecnologia de pulso otimizada (O0PT), com controle de energia de pulso uniforme, topo de forma de onda plana, sem pico de energia e decaimento de energia. O tratamento é suave, seguro e eficaz. Yanmshita observou que os melanócitos não são destruídos após a irradiação de IPI e podem recuperar rapidamente sua atividade. Ele acredita que o PL pode remover temporariamente manchas epidérmicas, mas para manter o efeito terapêutico, medicamentos ou tratamento a laser eficaz devem ser adicionados para inibir a atividade dos melanócitos. As precauções antes e depois do tratamento com IPL e os pontos finais do tratamento são aproximadamente os mesmos do laser de comutação 0. Após a irradiação de IPL de lesões de melasma, a cor das manchas pode se aprofundar imediatamente. Isso ocorre porque, após a IPL irradiar as lesões, as partículas de melanina na camada basal da epiderme sobem rapidamente para a superfície da pele, e fragmentos necróticos de células com partículas de melanina agregadas aparecem. O eritema e a dor durante e após o tratamento com IPL são leves e geralmente desaparecem em 1 dia. A maioria dos pacientes tem crostas leves, que geralmente caem em 1 a 2 semanas. Os cosméticos podem ser usados ​​imediatamente após o tratamento sem cuidados com a ferida, e não há infecção ou formação de cicatriz. Após a inflamação após o tratamento com IPL A pigmentação é mais clara do que o laser Q-switched e o laser ablativo.

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